Die nachträgliche Einweisung: wenn eine ambulante Untersuchung zur Krankenhausbehandlung werden soll

Der Fall aus der Praxis

Ein niedergelassener Facharzt stellt eine Diagnose und kommt mit den Mitteln seiner Praxis nicht weiter. Er überweist den Patienten zur weiteren Abklärung in eine Klinik. Die Untersuchung, um die es geht, ist eindeutig ambulant: Eine stationäre Aufnahme steht nicht im Raum, und das weiß auch der überweisende Arzt.

In der Klinik wird die Untersuchung durchgeführt. Danach wird der Patient gebeten, bei seinem Arzt noch eine Einweisung zu holen und nachzureichen. Andernfalls müsse man ihm die Leistung privat in Rechnung stellen. Der Hintergrund liegt meist auf der Hand: Die Klinik hat für diese ambulante Leistung weder einen Kassensitz noch eine Ermächtigung und kann sie gegenüber der Krankenkasse sonst nicht abrechnen.

Warum die Klinik die Einweisung braucht

Ambulante Leistungen für gesetzlich Versicherte rechnet ein Krankenhaus nur über besondere Wege ab: Ermächtigungen von Krankenhausärzten oder der Einrichtung (§§ 116 ff. SGB V), ambulantes Operieren (§ 115b SGB V), die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V) oder die Notfallbehandlung. Eine Überweisung öffnet keinen dieser Wege.

Mit einer Einweisung lässt sich die Untersuchung dagegen als vorstationäre Behandlung nach § 115a SGB V abrechnen. Das Gesetz erlaubt sie aber nur unter drei Voraussetzungen:

• Es liegt eine Verordnung von Krankenhausbehandlung vor.
• Es handelt sich um einen medizinisch geeigneten Fall.
• Die Behandlung dient dazu, die Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung zu klären oder sie vorzubereiten.

Hinzu kommt die zeitliche Grenze von höchstens drei Behandlungstagen innerhalb von fünf Tagen vor der Aufnahme. Bei einer rein ambulanten Untersuchung, bei der eine stationäre Behandlung von vornherein nicht in Betracht kommt, fehlt der gesetzliche Zweck. Wird die Einweisung erst nachträglich ausgestellt, fehlt zusätzlich die Verordnung im maßgeblichen Zeitpunkt.

Was das Bundessozialgericht verlangt

Das Bundessozialgericht hat die Linie in zwei Entscheidungen klar gezogen. Die ambulante Behandlung hat Vorrang vor der stationären. Eine vorstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn die ambulante Versorgung ausreicht (BSG, Urteil vom 17.09.2013, B 1 KR 21/12 R). Sie setzt eine begründete vertragsärztliche Verordnung voraus; eine Diagnose, die sich ambulant abklären lässt, genügt dafür nicht. Hat der Vertragsarzt die ambulanten Möglichkeiten erkennbar nicht ausgeschöpft, muss das Krankenhaus den Patienten in die ambulante Versorgung zurückverweisen (BSG, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 28/13 R).

Zugunsten der Kliniken gilt: Durfte das Krankenhaus nach den Informationen bei der Aufnahme davon ausgehen, dass eine Abklärung des stationären Bedarfs nötig war, wird es auch dann bezahlt, wenn sich am Ende herausstellt, dass ambulant genügt hätte (BSG, B 1 KR 21/12 R). Und wo eine vollstationäre Behandlung nachträglich als nicht erforderlich bewertet wird, sieht § 8 Abs. 3 KHEntgG eine Vergütung nach den Sätzen der vorstationären Behandlung vor, soweit keine andere Abrechnungsmöglichkeit besteht (dazu BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 5/21 R). Beides schützt das Krankenhaus bei echten Abklärungsfällen. Für eine Untersuchung, die von Anfang an ambulant geplant war und erst über eine nachgereichte Einweisung in die Krankenhausabrechnung gelangen soll, trägt beides nicht.

Das Risiko der Klinik

Rechnet die Klinik gegenüber der Krankenkasse eine vorstationäre Behandlung ab, obwohl sie weiß, dass deren Voraussetzungen fehlen, steht der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB) im Raum. Die Strafgerichte folgen dabei der streng formalen Betrachtungsweise des Sozialrechts: Fehlt eine Abrechnungsvoraussetzung, entsteht kein Vergütungsanspruch, und die Zahlung der Kasse gilt als Schaden, auch wenn die Untersuchung medizinisch sinnvoll und korrekt war. Der Bundesgerichtshof hat das zuletzt für ein MVZ bestätigt (BGH, Urteil vom 19.08.2020, 5 StR 558/19).

Gefährdet sind nicht nur die Verantwortlichen der Abrechnung. Wer die Patienten anweist, Einweisungen nachzureichen, oder solche Abläufe als Standard einführt, gerät ebenfalls in den Blick. Für das Krankenhaus selbst kommen eine Verbandsgeldbuße (§§ 30, 130 OWiG) und die Einziehung der erlangten Vergütung hinzu. Wird so systematisch abgerechnet, summieren sich kleine Beträge schnell zu erheblichen Schadenssummen.

Das Risiko des einweisenden Arztes

Für den niedergelassenen Arzt ist die Bitte um eine nachträgliche Einweisung besonders gefährlich, weil er selbst meist nichts davon hat. Stellt er eine Einweisung aus, obwohl er weiß, dass eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich war und die Leistung längst ambulant erbracht ist, kommen in Betracht:

• Beihilfe zum Betrug der Klinik (§§ 263, 27 StGB), weil die Einweisung die Abrechnung erst ermöglicht.
• Je nach Inhalt ein unrichtiges Gesundheitszeugnis (§ 278 StGB), wenn die Einweisung wider besseres Wissen eine Behandlungsbedürftigkeit bescheinigt.
• Regress der Krankenkasse und Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigung, im schlimmsten Fall mit Folgen für Zulassung und Approbation.

Fließt für Einweisungen ein Vorteil, sind außerdem die Korruptionstatbestände der §§ 299a, 299b StGB berührt. Mehr dazu in unserem Beitrag MVZ-Abrechnung und Abrechnungsbetrug.

Und der Patient?

Der Patient ist strafrechtlich in aller Regel nicht das Ziel. Er gerät aber in eine unangenehme Lage: zwischen der Drohung mit einer Privatrechnung und der Bitte an seinen Arzt um ein Papier, das dieser nicht ausstellen sollte. Zivilrechtlich gilt: Weiß die Klinik, dass die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt, muss sie den Patienten vor der Behandlung in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren (§ 630c Abs. 3 BGB). Eine Privatrechnung, die erst im Nachhinein ins Spiel gebracht wird, ist deshalb angreifbar.

Was jetzt zu tun ist

Kliniken sollten ihre Aufnahme- und Abrechnungsprozesse daraufhin prüfen, ob Einweisungen nachgefordert werden und ob vorstationäre Fälle tatsächlich der Abklärung eines stationären Bedarfs dienten. Wo eine ambulante Leistung erbracht werden soll, braucht es einen tragfähigen ambulanten Abrechnungsweg oder eine saubere Aufklärung über die Kosten vor der Behandlung.

Niedergelassene Ärzte sollten keine Einweisung nachreichen, die sie aus medizinischen Gründen nicht ausgestellt hätten. Eine Überweisung ist keine Einweisung, und wer das Formular wechselt, übernimmt Verantwortung für die Abrechnung eines anderen.

Ermittelt bereits die Staatsanwaltschaft, gilt wie immer: keine Erklärungen ohne Akteneinsicht und keine Herausgabe von Unterlagen ohne Prüfung, gerade weil Patientendaten betroffen sind.

Dieser Beitrag gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine Beratung im Einzelfall. Rechtsstand: Oktober 2026. Die konkrete Bewertung hängt stets von den Umständen des Falls ab, insbesondere davon, über welche Ermächtigungen und Verträge die Klinik verfügt.