Zuweisung gegen Entgelt: Wann Klinikverträge mit Einweisern strafbar werden
Kooperationen zwischen Kliniken und niedergelassenen Ärzten sind erwünscht, Zahlungen für Einweisungen sind verboten. Dazwischen liegen Honorararzt-, Konsiliar- und Kooperationsverträge, deren Vergütung über die Strafbarkeit entscheidet. Dieser Beitrag zeigt, woran sich die Angemessenheit messen lässt und wie Kliniken und Ärzte ihre Verträge prüfen.
Die Ausgangslage: Kliniken brauchen Einweiser
Ein Krankenhaus lebt von Fällen, und Fälle kommen über niedergelassene Ärztinnen und Ärzte. Wer einweist, entscheidet mit darüber, ob eine Abteilung ausgelastet ist. Daraus ist über Jahre ein dichtes Netz von Verträgen entstanden: Kooperationen über vor- und nachstationäre Behandlung, Honorararztverträge, Konsiliararztverträge, Beteiligungen an gemeinsamen Gesellschaften, Mietverträge im Ärztehaus auf dem Klinikgelände. Vieles davon ist medizinisch sinnvoll und gesundheitspolitisch ausdrücklich gewollt.
Das Problem beginnt dort, wo die Vergütung nicht mehr die Leistung bezahlt, sondern den Patientenstrom. Im Extremfall ist das die offene Kopfprämie: ein fester Betrag für jeden eingewiesenen Patienten. Häufiger ist die verdeckte Variante, bei der eine echte Leistung vereinbart, aber deutlich zu hoch vergütet wird, oder bei der ein Vertrag nur mit denen geschlossen wird, die verlässlich einweisen. Den allgemeinen Rahmen der §§ 299a, 299b StGB und den Abrechnungsbetrug erläutern wir im Beitrag Kooperation oder Korruption?, die Sonderkonstellation der nachgereichten Einweisung im Beitrag Die nachträgliche Einweisung.
Wo die Grenze verläuft: drei Regelwerke, ein Maßstab
Strafrechtlich ist die Zuführung von Patienten einer der drei Anknüpfungspunkte des § 299a Nr. 3 StGB. Strafbar ist der Angehörige eines Heilberufs, der einen Vorteil fordert, sich versprechen lässt oder annimmt als Gegenleistung dafür, dass er bei der Zuführung von Patienten einen anderen im Wettbewerb unlauter bevorzugt. § 299b StGB erfasst spiegelbildlich die Geberseite, also typischerweise die Verantwortlichen der Klinik. Der Strafrahmen beträgt jeweils bis zu drei Jahre Freiheitsstrafe oder Geldstrafe, in besonders schweren Fällen, etwa bei einem Vorteil großen Ausmaßes oder gewerbsmäßigem Handeln, drei Monate bis fünf Jahre (§ 300 StGB).
Den Begriff der Zuführung versteht schon die Gesetzesbegründung weit: Er entspricht dem sozial- und berufsrechtlichen Zuweisungsbegriff und umfasst jede Einwirkung auf den Patienten mit dem Ziel, seine Auswahl eines Arztes oder Krankenhauses zu beeinflussen, auch die mündliche Empfehlung (BT-Drs. 18/6446, S. 20). Der Bundesgerichtshof hat dieses Verständnis in einer zivilrechtlichen Entscheidung aufgegriffen (BGH, Beschluss vom 09.11.2021, VIII ZR 362/19).
Daneben stehen zwei Verbote, die keine Unrechtsvereinbarung im strafrechtlichen Sinn voraussetzen. Sozialrechtlich ist es Vertragsärzten nach § 73 Abs. 7 SGB V nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile anzunehmen oder zu gewähren. Über den Verweis auf § 128 Abs. 2 Satz 3 SGB V zählen dazu auch die verbilligte Überlassung von Geräten, die Gestellung von Räumen oder Personal und Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen, deren Ertrag der Arzt durch sein Zuweisungsverhalten maßgeblich beeinflussen kann. Berufsrechtlich verbietet § 31 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen (entsprechend der Musterberufsordnung) für die Zuweisung von Patienten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu gewähren; nach Abs. 2 dürfen Patienten nicht ohne hinreichenden Grund an bestimmte Anbieter verwiesen werden.
Für die Praxis wichtig ist eine Klarstellung aus der Gesetzesbegründung: Kooperationen über vor- und nachstationäre Behandlung (§ 115a SGB V), ambulantes Operieren (§ 115b SGB V) oder die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V) sind gewollt. Angemessene Entgelte für die dort erbrachten ärztlichen Leistungen sind zulässig, auch wenn der Arzt den Patienten zuvor selbst eingewiesen hat. Anders liegt es, wenn das Entgelt nicht nachvollziehbar nach dem Wert der Leistung bemessen ist und eine verdeckte Zuweiserprämie enthält (BT-Drs. 18/6446, S. 18 f.).
Die Vergütungsmodelle im Einzelnen
Kopfprämie und Fallpauschale. Eine Zahlung je eingewiesenem Patienten, ohne dass der Arzt dafür eine eigene Leistung erbringt, ist nach allen drei Regelwerken unzulässig. Daran ändert sich nichts, wenn sie als Verwaltungskostenpauschale, Dokumentationsentgelt oder Beratungshonorar bezeichnet wird. Entscheidend ist, wofür tatsächlich gezahlt wird.
Vor- und nachstationäre Behandlung. Das Krankenhaus kann diese Leistungen auch durch ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen der Klinik oder der Praxis erbringen lassen (§ 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V). Das Gesetz sieht die Zusammenarbeit also selbst vor. Kritisch wird es, wenn die Vergütung des Arztes pauschal je Fall gezahlt wird, unabhängig davon, ob und in welchem Umfang er vor- oder nachstationär tätig war, oder wenn die Pauschale die Leistung erkennbar übersteigt. Ein weiteres Warnsignal: Die Beauftragung erfasst nur die Patienten, die der Arzt selbst eingewiesen hat, und die Vergütung steigt mit deren Zahl.
Honorararztverträge. Nach § 2 Abs. 1 KHEntgG gehören auch Leistungen nicht fest angestellter Ärztinnen und Ärzte zu den Krankenhausleistungen. Strafrechtlich gefährlich wird das Modell, wenn sein Honorar deutlich über dem liegt, was die Klinik einem angestellten Operateur für dieselbe Leistung zahlen würde, und der Aufschlag nur mit den mitgebrachten Fällen zu erklären ist. Zwei Nebenfolgen werden oft übersehen: Das Bundessozialgericht hält Honorarärzte im Krankenhaus regelmäßig für abhängig beschäftigt (BSG, Urteil vom 04.06.2019, B 12 R 11/18 R), was Beitragsnachforderungen und den Vorwurf nach § 266a StGB nach sich ziehen kann (dazu unser Beitrag zur Scheinselbstständigkeit). Und wahlärztliche Leistungen kann ein Honorararzt grundsätzlich nicht gesondert abrechnen, weil der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte abschließend geregelt ist (BGH, Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14).
Konsiliararztverträge. Konsile sind eine echte Leistung, wenn sie tatsächlich angefordert und erbracht werden. Problematisch sind Verträge mit monatlicher Pauschale, der keine nachweisbaren Konsile gegenüberstehen, oder Konsiliarärzte, die zugleich die wichtigsten Einweiser der Abteilung sind und deren Pauschale sich an der Zahl ihrer Einweisungen orientiert.
Beteiligungen. Hält ein einweisender Arzt Anteile an einer Gesellschaft der Klinik, etwa an einem MVZ, einer Betreibergesellschaft oder einer Gerätegesellschaft, ist die Frage, ob er über seine Einweisungen spürbaren Einfluss auf seinen Gewinnanteil hat. Hängt die Ausschüttung unmittelbar von der Zahl der Einweisungen oder dem damit erzielten Umsatz ab, ist sie nach der Gesetzesbegründung stets unzulässig (BT-Drs. 18/6446, S. 19). Bei allgemeinen Gewinnausschüttungen kommt es darauf an, ob der Anteil des Einzelnen den Ertrag spürbar beeinflussen kann.
Mietverhältnisse im Ärztehaus. Liegt die Miete deutlich unter dem ortsüblichen Niveau, stellt die Klinik kostenlos Personal, Geräte oder Empfang, oder werden Nebenkosten nicht abgerechnet, ist das ein wirtschaftlicher Vorteil im Sinne des § 128 Abs. 2 Satz 3 SGB V. Ob daraus eine Unrechtsvereinbarung wird, hängt davon ab, ob der Vorteil erkennbar an das Einweisungsverhalten geknüpft ist. Ein Vergleich mit marktüblichen Konditionen gehört deshalb in jede Akte.
Angemessenheit: Leistung, Gegenleistung, Dokumentation
Ob eine Vergütung angemessen ist, lässt sich nicht pauschal beantworten. Aus der Gesetzesbegründung und dem Sozial- und Berufsrecht ergeben sich aber Prüffragen, die nach unserer Einschätzung jede Ermittlungsbehörde ebenso stellen wird:
- Gibt es eine konkret beschriebene ärztliche Leistung, die die Klinik tatsächlich braucht und die sie sonst selbst erbringen oder einkaufen müsste?
- Ist die Höhe der Vergütung nachvollziehbar hergeleitet, etwa aus der GOÄ, aus Stundensätzen angestellter Ärzte oder aus Vergleichsangeboten, und ist diese Herleitung schriftlich festgehalten?
- Ist die Vergütung von der Zahl der Einweisungen, dem Fallvolumen oder dem Umsatz der Klinik unabhängig?
- Wird die Leistung im Einzelfall dokumentiert, und wird nur bezahlt, was nachweislich erbracht wurde?
- Würde die Klinik denselben Vertrag zu denselben Bedingungen auch mit einem Arzt schließen, der keine Patienten einweist?
Die Orientierung an der GOÄ ist in der Praxis verbreitet und ein nachvollziehbarer Ausgangspunkt, nach unserer Einschätzung aber kein sicherer Hafen. Ein hoher Steigerungsfaktor ohne Begründung, Zuschläge für Leistungen, die tatsächlich die Klinik erbringt, oder Pauschalen, die rechnerisch einem Vielfachen des GOÄ-Betrags entsprechen, entwerten die Orientierung. Umgekehrt ist eine Vergütung oberhalb der GOÄ nicht automatisch verdächtig, wenn der Mehraufwand belegt ist. Entscheidend ist, dass sich die Herleitung im Nachhinein von einem Dritten nachvollziehen lässt. Ermittlungsverfahren in diesem Bereich werden selten über die Medizin geführt, sondern über Tabellen: Fallzahlen der Einweiser auf der einen Seite, Zahlungen der Klinik auf der anderen. Wer keine eigene Dokumentation der Leistung hat, überlässt die Deutung dieser Tabellen der Staatsanwaltschaft.
Wichtig für die Verteidigung ist auch der Umkehrschluss aus der Gesetzesbegründung: Allein aus wechselseitigen Zuweisungen oder aus der Honorierung einer zulässigen Kooperation darf nicht ohne weitere Umstände auf eine Unrechtsvereinbarung geschlossen werden (BT-Drs. 18/6446, S. 19). Ein Vorwurf ist noch kein Befund.
Was die Gerichte bisher gesagt haben
Die Rechtsprechung zu §§ 299a, 299b StGB ist auch zehn Jahre nach Inkrafttreten dünn. Eine veröffentlichte Entscheidung des Bundesgerichtshofs in Strafsachen, die die Grenze zwischen zulässiger Kooperation und Zuweisung gegen Entgelt im Verhältnis zwischen Klinik und Einweiser näher bestimmt, haben wir nicht gefunden. Die Auslegung stützt sich deshalb vor allem auf die Gesetzesbegründung, auf das Sozial- und Berufsrecht und auf Entscheidungen anderer Gerichtsbarkeiten.
Ausgangspunkt der Gesetzgebung war der Beschluss des Großen Senats für Strafsachen vom 29.03.2012 (GSSt 2/11): Niedergelassene Vertragsärzte handeln bei der Verordnung weder als Amtsträger noch als Beauftragte der Krankenkassen. Die damit entstandene Strafbarkeitslücke sollten die §§ 299a, 299b StGB schließen. Zivilrechtlich hat der Bundesgerichtshof einen Vertrag, der gegen ein berufsrechtliches Zuweisungsverbot verstieß, als nach § 134 BGB nichtig behandelt und dabei den Zuführungsbegriff der §§ 299a, 299b StGB mit dem berufsrechtlichen Zuweisungsbegriff gleichgesetzt (BGH, Beschluss vom 09.11.2021, VIII ZR 362/19, zum Verkauf eines Patientenstamms). Für Kliniken folgt daraus nach unserer Einschätzung ein zusätzliches Risiko: Ein Kooperationsvertrag mit verdeckter Zuweiserprämie kann insgesamt unwirksam sein, mit Folgen für Rückforderungen in beide Richtungen.
Strafgerichtliche Entscheidungen zu Kooperationen zwischen Kliniken und Einweisern gibt es seit 2016 kaum. Die Frage, wann eine Kooperation zur Unrechtsvereinbarung wird, wird deshalb bis auf Weiteres im Einzelfall und anhand der konkreten Vertragsgestaltung entschieden.
Folgen für die Klinikgeschäftsführung
Auf der Geberseite steht nicht die Klinik als Institution, sondern stehen Menschen: Geschäftsführer, kaufmännische Direktoren, Chefärzte, die Verträge verhandeln oder Zahlungen freigeben. Für sie kommt Bestechung im Gesundheitswesen nach § 299b StGB in Betracht. Die §§ 299a, 299b StGB sind Offizialdelikte; anders als bei § 299 StGB braucht es keinen Strafantrag (§ 301 StGB nennt nur § 299).
Hinzu kommen Risiken, die über den Korruptionsvorwurf hinausgehen. Zahlt die Geschäftsführung aus Mitteln der Klinik Vergütungen, denen keine gleichwertige Leistung gegenübersteht, ist nach unserer Einschätzung stets auch Untreue nach § 266 StGB zu prüfen; das gilt erst recht, wenn die zugrunde liegenden Verträge nichtig sind und Zahlungen damit ohne Rechtsgrund erfolgen. Näheres dazu in unserem Beitrag zur Untreue von Geschäftsführern und Vorständen. Hat die Leitungsebene nicht selbst gehandelt, aber keine ausreichende Aufsicht über Vertragsabschlüsse und Zahlungen organisiert, steht eine Aufsichtspflichtverletzung nach § 130 OWiG im Raum. Gegen den Klinikträger kann eine Verbandsgeldbuße nach § 30 OWiG verhängt werden, bei vorsätzlichen Straftaten bis zu zehn Millionen Euro, wobei der wirtschaftliche Vorteil zusätzlich abgeschöpft werden kann (dazu Unternehmenssanktionen nach §§ 30, 130 OWiG).
Daneben steht die Einziehung. Beim einweisenden Arzt geht es um die erhaltenen Zahlungen. Bei der Klinik kann die Staatsanwaltschaft über § 73b StGB auf die Erlöse aus den zugeführten Fällen zugreifen wollen, wenn die Verantwortlichen für die Klinik gehandelt haben. Welcher Betrag als erlangt gilt, ist in diesen Konstellationen hoch umstritten und häufig der wirtschaftlich wichtigste Teil der Verteidigung. Bereits im Ermittlungsverfahren kann ein Vermögensarrest die Liquidität binden (siehe Vermögensabschöpfung und Vermögensarrest).
Was jetzt zu tun ist
Für Kliniken ist der wirksamste Schutz eine strukturierte Durchsicht der eigenen Einweiserverträge, bevor es jemand anders tut. Dazu gehören:
- ein vollständiges Verzeichnis aller Verträge mit niedergelassenen Ärzten, einschließlich Mietverträgen, Beteiligungen und mündlich gelebter Absprachen;
- für jeden Vertrag eine schriftliche Herleitung der Vergütung und ein Abgleich mit den tatsächlich erbrachten und dokumentierten Leistungen;
- ein Abgleich der Zahlungen mit den Einweisungszahlen, um Auffälligkeiten selbst zu erkennen;
- klare Zuständigkeiten und ein Vier-Augen-Prinzip für Abschluss, Änderung und Zahlungsfreigabe.
Niedergelassene Ärzte sollten jeden Vertrag mit einer Klinik daraufhin lesen, ob sie für eine konkret beschriebene Leistung bezahlt werden und ob sie diese Leistung belegen können.
Läuft bereits ein Ermittlungsverfahren oder steht eine Durchsuchung bevor, gilt: keine Erklärungen ohne Akteneinsicht, keine Herausgabe von Unterlagen ohne Prüfung, gerade weil Patientendaten betroffen sind. Klinik, Geschäftsführung und einweisende Ärzte haben häufig unterschiedliche Interessen und brauchen deshalb eigene Verteidiger. Mehr zu unserer Arbeit in diesem Bereich finden Sie unter Korruption im Gesundheitswesen und Durchsuchung in Praxis und Klinik. Wie Labore und andere Leistungserbringer als Geber in den Blick geraten, behandeln wir im Beitrag zu Laborkooperationen und Zuweiserpauschalen.
Dieser Beitrag gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine Beratung im Einzelfall. Rechtsstand: Oktober 2026. Die konkrete Bewertung hängt stets von der Ausgestaltung und der gelebten Praxis der einzelnen Verträge ab; die Rechtsprechung zu §§ 299a, 299b StGB ist noch wenig gefestigt.
Alexander Rumpf verteidigt gemeinsam mit Florian Schmidt-Tüshaus Ärztinnen und Ärzte, Kliniken, Labore und Unternehmen im Medizinstrafrecht. Er bringt die Erfahrung aus großen Wirtschafts- und Steuerstrafverfahren ein und führt die Verfahren vom ersten Schreiben der Staatsanwaltschaft bis zur Hauptverhandlung.
Florian Schmidt-Tüshaus ist Arztsohn und kennt die Welt der Kliniken, Praxen und Apotheken von innen. Er prüft Kooperationsmodelle auf strafrechtliche Risiken, verteidigt Ärzte gegen Korruptions- und Abrechnungsvorwürfe und begleitet Kliniken durch Ermittlungsverfahren.
Zuweisung gegen Entgelt: kurz beantwortet.
Ist eine Kopfprämie für Krankenhauseinweisungen strafbar?
Eine Zahlung je eingewiesenem Patienten, der keine eigene ärztliche Leistung gegenübersteht, ist sozialrechtlich (§ 73 Abs. 7 SGB V) und berufsrechtlich (§ 31 der Berufsordnung) verboten. Strafrechtlich kommen für den Arzt Bestechlichkeit im Gesundheitswesen (§ 299a StGB) und für die Verantwortlichen der Klinik Bestechung (§ 299b StGB) in Betracht. Eine andere Bezeichnung, etwa als Verwaltungs- oder Dokumentationspauschale, ändert daran nichts.
Darf eine Klinik niedergelassene Ärzte für vor- und nachstationäre Behandlung bezahlen?
Ja. § 115a Abs. 1 SGB V erlaubt ausdrücklich, dass das Krankenhaus diese Leistungen durch beauftragte niedergelassene Vertragsärzte erbringen lässt, und die Gesetzesbegründung zu § 299a StGB nennt solche Kooperationen als zulässig. Die Vergütung muss aber dem Wert der tatsächlich erbrachten Leistung entsprechen und darf keine verdeckte Prämie für die Einweisung enthalten.
Wann ist ein Honorararztvertrag ein Korruptionsrisiko?
Wenn das Honorar deutlich über dem liegt, was die Klinik für dieselbe Leistung einem angestellten Arzt zahlen würde, und der Aufschlag sich nur durch die mitgebrachten Patienten erklären lässt. Zusätzlich sind Honorarärzte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts regelmäßig sozialversicherungspflichtig beschäftigt (BSG, B 12 R 11/18 R), was eigene Risiken für die Klinik schafft.
Woran erkennt man, ob eine Vergütung angemessen ist?
An einer konkret beschriebenen, tatsächlich benötigten Leistung, an einer nachvollziehbaren und schriftlich festgehaltenen Herleitung der Höhe, etwa aus der GOÄ oder aus Vergleichswerten, und an einer Vergütung, die nicht von der Zahl der Einweisungen abhängt. Die erbrachten Leistungen sollten im Einzelfall dokumentiert sein. Die Orientierung an der GOÄ hilft, ist aber nach unserer Einschätzung kein sicherer Hafen.
Welche Folgen drohen der Klinikgeschäftsführung?
Neben einer Strafbarkeit nach § 299b StGB ist bei Zahlungen ohne gleichwertige Gegenleistung auch Untreue (§ 266 StGB) zu prüfen. Gegen den Klinikträger kommen eine Verbandsgeldbuße nach §§ 30, 130 OWiG und die Einziehung von Erlösen in Betracht. Unzulässige Kooperationsverträge können außerdem zivilrechtlich nichtig sein.