Abrechnungsbetrug beim Pflegedienst: wenn Pflegefachkraft oder Pflegedienstleitung fehlt

Warum Pflegedienste so oft im Fokus stehen

Ambulante Pflegedienste sind für die Prüfstellen der Kranken- und Pflegekassen ein Schwerpunkt. Die Landesvertretung NRW des Verbands der Ersatzkassen (vdek) hat am 2. Juni 2026 ihre Zahlen für 2025 veröffentlicht: Knapp 78 Prozent der Überprüfungen betrafen ambulante Pflegedienste, die Ersatzkassen forderten von ihnen knapp 840.000 Euro zurück. Als häufigste Beanstandungen nennt der vdek den Einsatz nicht ausreichend qualifizierter Kräfte und Leistungen, die zeitgleich bei verschiedenen Versicherten und Kassen abgerechnet wurden. Dieselbe Mitteilung zeigt aber auch: Bei 19 von 59 Verdachtsfällen hat sich der Verdacht nicht bestätigt.

Hinter diesen Zahlen steht ein eigenes Kontrollsystem. Krankenkassen und Pflegekassen unterhalten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197a SGB V, für die Pflegeversicherung § 47a SGB XI). Ergibt deren Prüfung einen Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen von nicht nur geringfügiger Bedeutung, sollen sie die Staatsanwaltschaft unverzüglich unterrichten (§ 197a Abs. 4 SGB V). Hinzu kommen Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst (§ 275b SGB V für die häusliche Krankenpflege und die außerklinische Intensivpflege). Viele Ermittlungsverfahren beginnen deshalb nicht mit einer Anzeige von außen, sondern mit einer Prüfung, die der Pflegedienst zunächst für Routine hält.

Für die Verteidigung gilt von Anfang an: Ein Prüfbericht ist noch kein Befund. Die Kassen bewerten aus ihrer Sicht als Zahlende. Ob ein Betrug vorliegt, entscheidet sich erst an Vertragslage, Personalunterlagen, Dokumentation und Vorsatz.

Wie Pflegedienste abrechnen dürfen

Ein ambulanter Pflegedienst rechnet regelmäßig gegenüber zwei Kostenträgern ab, die rechtlich getrennt sind:

• Krankenversicherung (SGB V): häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V, also vor allem ärztlich verordnete Behandlungspflege. Die Einzelheiten der Versorgung, die Preise und die Abrechnung regeln Verträge mit den Krankenkassen auf Grundlage von Rahmenempfehlungen (§ 132a SGB V). Für Patienten mit besonders hohem Bedarf an Behandlungspflege gilt seit der Reform die außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V mit eigenen Verträgen (§ 132l SGB V), auch in Wohneinheiten, wie sie aus Intensivpflege-Wohngemeinschaften bekannt sind.
• Pflegeversicherung (SGB XI): Pflegesachleistungen, etwa Grundpflege. Ein Pflegedienst darf sie nur erbringen, wenn er durch Versorgungsvertrag zugelassen ist (§ 72 SGB XI). Die Vergütung wird mit den Kostenträgern vereinbart (§ 89 SGB XI), die Einzelheiten stehen in Rahmenverträgen auf Landesebene.

Zentral ist § 71 SGB XI. Ein ambulanter Pflegedienst versorgt Pflegebedürftige danach unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachperson; der frühere Gesetzeswortlaut sprach von Pflegefachkraft, in der Praxis ist meist von der Pflegedienstleitung (PDL) die Rede. Wer diese Funktion übernehmen darf, regelt § 71 Abs. 3 SGB XI: eine abgeschlossene Pflegeausbildung, zwei Jahre praktische Berufserfahrung im erlernten Beruf innerhalb der letzten acht Jahre und eine Weiterbildung für leitende Funktionen, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll. Viele Verträge mit den Kassen verlangen darüber hinaus eine bestimmte Qualifikation des Pflegepersonals, in der Intensivpflege etwa Fachweiterbildungen oder Berufserfahrung in der Beatmung.

Diese Vorgaben sind nicht bloße Ordnungsvorschriften. Sie bestimmen, ob überhaupt ein Vergütungsanspruch entsteht. Genau daran knüpft das Strafrecht an.

Fehlende Qualifikation und fehlende Pflegedienstleitung

Wer eine Rechnung samt Leistungsnachweis bei der Kasse einreicht, erklärt nach der Rechtsprechung stillschweigend, dass die Voraussetzungen des Zahlungsanspruchs vorliegen. Dazu gehört, dass die Leistung mit dem vertraglich vereinbarten Personal erbracht wurde. Zwei Entscheidungen des Bundesgerichtshofs prägen die Praxis:

• BGH, Beschluss vom 16.06.2014, 4 StR 21/14: Eine Pflegedienstbetreiberin hatte mit der Kasse vereinbart, einen beatmungspflichtigen Wachkomapatienten durch Fachpflegekräfte für Intensivpflege versorgen zu lassen. Eingesetzt wurden examinierte Pflegekräfte, Altenpflegehelfer und Auszubildende ohne diese Zusatzqualifikation. Der BGH sah darin eine konkludente Täuschung. Die Kasse sei zur Zahlung nicht verpflichtet gewesen, auch soweit tatsächlich gepflegt wurde. Das Landgericht hatte festgestellt, dass der Pflegezustand des Patienten gut war; das änderte am Schaden nichts.
• BGH, Beschluss vom 07.08.2025, 6 StR 239/24: Ein Pflegedienst hatte gegenüber den Kassen eine verantwortliche Pflegefachkraft zugesagt. Tatsächlich nahm über einen längeren Zeitraum niemand diese Funktion wahr; der Kasse war eine Person benannt worden, die die Aufgabe nicht ausübte. Der BGH hat bestätigt: Werden Leistungen nach SGB V und SGB XI ohne die vertraglich und gesetzlich vorgesehene verantwortliche Pflegefachkraft erbracht, entfällt der Vergütungsanspruch insgesamt. Der Senat wertet das Fehlen der PDL als qualitativen Mangel und nicht als bloßen Organisationsfehler.

Damit ist die fehlende Pflegedienstleitung ein eigenständiger Betrugsvorwurf, unabhängig davon, ob einzelne Einsätze ordnungsgemäß waren. Für die Verteidigung heißt das nach unserer Einschätzung: Es kommt auf die Einzelheiten an. Was genau verlangte der Vertrag? Ab wann fehlte die PDL wirklich, und wer nahm ihre Aufgaben in der Zwischenzeit wahr? War eine Vertretung oder Übergangsregelung mit der Kasse abgestimmt? Und wusste die beschuldigte Person, dass die Abrechnung unter diesen Umständen nicht zulässig war? Die Auslegung des Vertrags ist Sache der Tatsachengerichte, und genau dort wird über die Reichweite des Vorwurfs entschieden.

Der Schaden: die gesamte Vergütung

Der härteste Punkt für Pflegedienste ist die Schadensberechnung. Die Strafgerichte übernehmen die streng formale Betrachtungsweise des Sozialrechts. Fehlt eine Abrechnungsvoraussetzung, besteht kein Vergütungsanspruch, und zwar auch dann nicht, wenn die Leistung im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurde. Ansprüche aus ungerechtfertigter Bereicherung oder Geschäftsführung ohne Auftrag scheiden ebenfalls aus. Folge: Als Schaden gilt grundsätzlich der gesamte gezahlte Betrag (BGH, 4 StR 21/14; BGH, 6 StR 239/24).

Der Einwand, die Kasse habe sich doch die Pflege bei einem anderen Dienst erspart, trägt nach dieser Rechtsprechung nicht. Die Befreiung der Kasse von ihrer Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten ist keine Gegenleistung des Pflegedienstes und mindert den Schaden deshalb nicht. Verfassungsrechtliche Bedenken hat der BGH zurückgewiesen; die Regeln des Sozialrechts dienten der Wirtschaftlichkeit und finanziellen Stabilität der Kranken- und Pflegeversicherung.

Ganz ohne Bedeutung bleibt die erbrachte Pflege aber nicht. Im Fall 4 StR 21/14 hatte das Landgericht bei der Strafzumessung ausdrücklich berücksichtigt, dass es sich um einen formalen Schaden handelte. Ob tatsächlich erbrachte Leistungen bei Pflegediensten strafmildernd berücksichtigt werden müssen, hat der BGH offen gelassen. Nach unserer Einschätzung ist das einer der wichtigsten Ansatzpunkte der Verteidigung: Ein Pflegedienst, der gepflegt hat, aber ohne ordnungsgemäße PDL, steht anders da als einer, der Einsätze erfunden hat. Hinzu kommt: Ab einem Vermögensverlust großen Ausmaßes und bei gewerbsmäßigem Handeln sieht § 263 Abs. 3 StGB einen erhöhten Strafrahmen vor. Weil der formale Schaden schnell hohe Summen erreicht, sind diese Regelbeispiele in Pflegeverfahren häufig Thema.

Leistungsnachweise, Handzeichen und nicht erbrachte Leistungen

Neben der Qualifikationsfrage steht der klassische Vorwurf: abgerechnet, aber nicht erbracht. Ermittler arbeiten dabei mit Leistungsnachweisen, Handzeichen der Pflegekräfte, Unterschriften der Pflegebedürftigen, Tourenplänen, Dienstplänen, Fahrzeugdaten und Lohnunterlagen. Typische Vorwürfe sind:

• Einsätze oder Stunden, die nicht stattgefunden haben oder kürzer waren als abgerechnet;
• dieselbe Pflegekraft ist zur selben Zeit bei verschiedenen Patienten eingetragen;
• Handzeichen von Kräften, die an diesem Tag nicht im Dienst, krank oder gar nicht beschäftigt waren;
• Unterschriften auf Leistungsnachweisen, die nicht von den Pflegebedürftigen stammen.

Gefälschte Unterschriften oder Handzeichen begründen zusätzlich den Vorwurf der Urkundenfälschung (§ 267 StGB). Im Fall 4 StR 21/14 lag in 91 von 96 Fällen Betrug in Tateinheit mit Urkundenfälschung vor. Zum Tatbestand finden Sie mehr unter Urkundenfälschung (§ 267 StGB).

Gerade hier lohnt der genaue Blick. Lückenhafte Dokumentation ist nicht dasselbe wie eine nicht erbrachte Leistung. Nachträglich ergänzte Nachweise können ein Organisationsproblem sein, ebenso Tourenpläne, die von der Wirklichkeit abweichen, weil Einsätze kurzfristig getauscht wurden. Ermittler neigen außerdem dazu, Beanstandungen aus einer Stichprobe auf den gesamten Zeitraum hochzurechnen. Ob eine solche Hochrechnung trägt, ist eine Frage der Methode und muss im Einzelnen überprüft werden.

Pflegebedürftige und Angehörige als Beteiligte

Ein besonderes Muster sind Absprachen mit Pflegebedürftigen oder ihren Angehörigen. Der Pflegedienst rechnet Leistungen ab, die nicht oder nur teilweise erbracht werden; der Pflegebedürftige bestätigt sie mit seiner Unterschrift und erhält dafür einen Teil des Geldes, Sachleistungen oder andere Vorteile. Teilweise übernehmen Angehörige die Pflege selbst, während der Dienst die Leistung als eigene abrechnet.

Für die Beteiligten hat das erhebliche Folgen. Wer als Pflegebedürftiger oder Angehöriger wissentlich falsche Leistungsnachweise unterschreibt und dafür eine Zuwendung annimmt, kann selbst wegen Betrugs oder Beihilfe dazu verfolgt werden. Zugleich sind diese Personen die wichtigsten Zeugen. Ermittlungsbehörden befragen deshalb oft Patienten und Familien in großer Zahl. Wer sich mit einer Aussage selbst belasten würde, kann insoweit die Auskunft verweigern (§ 55 StPO). Für den beschuldigten Pflegedienst gilt umgekehrt: Kontaktaufnahmen zu Patienten oder Angehörigen mit dem Ziel, Aussagen abzustimmen, sind tabu. Sie können Verdunkelungsgefahr begründen und damit Untersuchungshaft.

Folgen neben der Strafe

Ein Ermittlungsverfahren bedroht nicht nur die Verantwortlichen persönlich, sondern den Pflegedienst als Ganzes:

• Rückforderungen der Kranken- und Pflegekassen, regelmäßig ebenfalls nach der streng formalen Betrachtung, also in voller Höhe.
• Kündigung des Versorgungsvertrags: Die Landesverbände der Pflegekassen können ohne Frist kündigen, wenn der Dienst seine Pflichten so gröblich verletzt, dass ein Festhalten am Vertrag unzumutbar ist; das Gesetz nennt ausdrücklich die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (§ 74 Abs. 2 SGB XI). Verträge über häusliche Krankenpflege dürfen nur mit zuverlässigen Leistungserbringern geschlossen werden (§ 132a Abs. 4 SGB V).
• Vermögensarrest: Zur Sicherung der späteren Einziehung kann die Staatsanwaltschaft schon im Ermittlungsverfahren Konten und Vermögen arrestieren lassen (§ 111e StPO). Das legt den laufenden Betrieb oft schneller lahm als jedes Urteil. Mehr dazu unter Vermögensarrest und Vermögensabschöpfung.
• Einziehung bei Gesellschaft und Geschäftsführung: Fließt die Vergütung einer GmbH zu, kann der Wert nicht ohne Weiteres beim Geschäftsführer eingezogen werden. Der BGH verlangt Feststellungen, dass der Täter selbst etwas erlangt hat, etwa weil die Gesellschaft nur ein formaler Mantel ist oder Beträge an ihn weitergeleitet wurden (BGH, 6 StR 239/24). Pauschale Annahmen reichen nicht.
• Verbandsgeldbuße gegen den Träger des Pflegedienstes nach §§ 30, 130 OWiG. Dazu unser Beitrag Unternehmenssanktionierung.
• Vorenthalten von Arbeitsentgelt (§ 266a StGB): Werden Pflegekräfte als freie Mitarbeiter oder über Vermittler eingesetzt, obwohl sie in den Betrieb eingegliedert und weisungsgebunden arbeiten, steht neben dem Abrechnungsvorwurf schnell die Scheinselbstständigkeit im Raum. Näheres unter § 266a StGB.

Was jetzt zu tun ist

Bei einer Prüfung durch Kasse oder Medizinischen Dienst sollten Sie Auskünfte und Stellungnahmen nicht allein als Verwaltungsvorgang behandeln. Was dort erklärt wird, landet später häufig in der Ermittlungsakte. Stellen Sie früh fest, welche Verträge, Zusatzvereinbarungen und Qualifikationsnachweise für den geprüften Zeitraum galten.

Bei einer Durchsuchung gilt: ruhig bleiben, keine Angaben zur Sache, den Durchsuchungsbeschluss geben lassen und sofort anwaltliche Hilfe hinzuziehen. Achten Sie darauf, dass die Pflege der Patienten weiterläuft und dass Kopien der für den Betrieb nötigen Unterlagen erhalten bleiben. Praktische Hinweise finden Sie auf unserer Seite Durchsuchung in Praxis, MVZ oder Klinik.

Im Ermittlungsverfahren steht die Akteneinsicht vor jeder Erklärung. Erst danach lässt sich beurteilen, ob es um fehlende Leistungen, um Qualifikationsfragen oder um Dokumentationsmängel geht, und wie belastbar eine Hochrechnung ist. Parallel müssen Rückforderungen der Kassen, ein drohender Vermögensarrest und der Bestand des Versorgungsvertrags mitgedacht werden, denn sie entscheiden oft über die Existenz des Dienstes. Einen Überblick über unsere Verteidigung in diesen Verfahren gibt die Seite Vorwürfe gegen Pflegedienste; zum Betrugsvorwurf allgemein Abrechnungsbetrug (§ 263 StGB) und zu weiteren Fragen des Gesundheitswesens unser Beitrag Korruption im Gesundheitswesen und Abrechnungsbetrug.

Dieser Beitrag gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine Beratung im Einzelfall. Rechtsstand: Oktober 2026. Die konkrete Bewertung hängt stets von den Umständen des Falls ab, insbesondere von den Versorgungsverträgen, Rahmenverträgen und Zusatzvereinbarungen, die für den Pflegedienst im fraglichen Zeitraum galten.